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"ELIAS DANIEL ROBERTO C/ I.S.S.N. S/ ACCIÓN DE AMPARO" / Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería - I Circunscripción Judicial - Sala III

By: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Laboral y de Minería - I Circunscripción Judicial - Sala III.
Contributor(s): Medori, Marcelo Juan | Ghisini, Fernando Marcelo.
Material type: materialTypeLabelBookDescription: 16 p. pdf.ISBN: S/N.Subject(s): DERECHO CONSTITUCIONAL | ACCIÓN DE AMPARO | DERECHO A LA SALUD | MENORES | ESTADO DE VULNERABILIDAD | OBRA SOCIAL | PRESTACIÓN INTEGRAL POR NIÑO CON DISCAPACIDAD | REINTEGRO DE GASTOS | INTERES SUPERIOR DEL NIÑO | FACULTADES DEL JUEZ | MEDIDA CAUTELAR INNOVATIVA | TUTELA JUDICIAL EFECTIVAOnline resources: Texto completo
Contents:
1.- Corresponde confirmar la sentencia de primera instancia en la que se dicta una medida innovativa para disponer que la obra social otorgue la cobertura al 100% del tratamiento intensivo PROMPT que debe realizarse un niño con trastorno de lenguaje asociado al de conducta y aprendizaje, reeditándose un pedido de revisión de los alcances que la obra social le había asignado a la inicial autorización de reintegro del costo del tratamiento en función de un nomenclador propio que no cubría todos los costos y gastos generados por la estadía en la ciudad de La Rioja, único lugar en donde se puede realizar el tratamiento intensivo “PROGRAMA INTENSIVO PROMPT”, pues, si bien es cierto que es la Obra Social Provincial quien titulariza un derecho a efectuar auditorías y controles sobre las prácticas médicas, conforme lo ha sostenido esta Cámara de Apelaciones en autos: “LELCO OSCAR EDUARDO Y OTRO C/ INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL NEUQUEN S/ ACCION DE AMPARO” (JNQJE3 EXP 100231/2018-SALA I): “...su discrecionalidad se encuentra supeditada a un ejercicio razonable y no arbitrario: y la arbitrariedad en este caso consistiría en no acordar la protección constitucionalmente debida”.
2.- El caso resulta alcanzado por la reciente doctrina sentada por el Tribunal Superior de Justicia de Neuquén por Acuerdo N° 1 del 18 de febrero de 2019, en la causa “CARRERA, DANIELA Y OTRO c/ I.S.S.N. s/ ACCIÓN DE AMPARO” (Expediente JNQCI3 N° 377946 - Año 2008 - Sala Civil, en la que revocó lo decido por la Sala II de esta Cámara de Apelaciones que había establecido que “los precios fijados por el Ministerio de Salud de la Nación para las prestaciones determinadas por resolución n° 428/1999, … actuarán como topes para el reintegro comprometido por la demandada”, poniendo un límite al monto a cancelar por las prestaciones brindadas a una adolescente de 15 años de edad con discapacidad por una entidad que no tenía contrato o acuerdo con la obra social, al valor fijado en el nomenclador nacional.
3.- El sistema de protección integral de las personas con discapacidad tiene como objetivo conceder a quienes se encuentran en esa condición, franquicias y estímulos que le permitan –en lo posible- neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca (Fallos 313:579) y que es obligación de todas las prestadoras de salud hacer su máximo esfuerzo por satisfacer el derecho a la salud de los niños con discapacidad, por lo cual a la demandada no le resulta ajena la obligación de brindar una cobertura integral de las prestaciones que sus afiliados requieren en virtud de su discapacidad (Fallos: 331:1449 “Segarra”).
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1.- Corresponde confirmar la sentencia de primera instancia en la que se dicta una medida innovativa para disponer que la obra social otorgue la cobertura al 100% del tratamiento intensivo PROMPT que debe realizarse un niño con trastorno de lenguaje asociado al de conducta y aprendizaje, reeditándose un pedido de revisión de los alcances que la obra social le había asignado a la inicial autorización de reintegro del costo del tratamiento en función de un nomenclador propio que no cubría todos los costos y gastos generados por la estadía en la ciudad de La Rioja, único lugar en donde se puede realizar el tratamiento intensivo “PROGRAMA INTENSIVO PROMPT”, pues, si bien es cierto que es la Obra Social Provincial quien titulariza un derecho a efectuar auditorías y controles sobre las prácticas médicas, conforme lo ha sostenido esta Cámara de Apelaciones en autos: “LELCO OSCAR EDUARDO Y OTRO C/ INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL NEUQUEN S/ ACCION DE AMPARO” (JNQJE3 EXP 100231/2018-SALA I): “...su discrecionalidad se encuentra supeditada a un ejercicio razonable y no arbitrario: y la arbitrariedad en este caso consistiría en no acordar la protección constitucionalmente debida”.

2.- El caso resulta alcanzado por la reciente doctrina sentada por el Tribunal Superior de Justicia de Neuquén por Acuerdo N° 1 del 18 de febrero de 2019, en la causa “CARRERA, DANIELA Y OTRO c/ I.S.S.N. s/ ACCIÓN DE AMPARO” (Expediente JNQCI3 N° 377946 - Año 2008 - Sala Civil, en la que revocó lo decido por la Sala II de esta Cámara de Apelaciones que había establecido que “los precios fijados por el Ministerio de Salud de la Nación para las prestaciones determinadas por resolución n° 428/1999, … actuarán como topes para el reintegro comprometido por la demandada”, poniendo un límite al monto a cancelar por las prestaciones brindadas a una adolescente de 15 años de edad con discapacidad por una entidad que no tenía contrato o acuerdo con la obra social, al valor fijado en el nomenclador nacional.

3.- El sistema de protección integral de las personas con discapacidad tiene como objetivo conceder a quienes se encuentran en esa condición, franquicias y estímulos que le permitan –en lo posible- neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca (Fallos 313:579) y que es obligación de todas las prestadoras de salud hacer su máximo esfuerzo por satisfacer el derecho a la salud de los niños con discapacidad, por lo cual a la demandada no le resulta ajena la obligación de brindar una cobertura integral de las prestaciones que sus afiliados requieren en virtud de su discapacidad (Fallos: 331:1449 “Segarra”).

12/12/2019

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